Buku Saku Farmakoterapi/Malaria

Indonesia termasuk daerah endemik, terutama di daerah timur. Berdasarkan Riskesdas tahun 2013, dibanding tahun 2010, jumlahnya meningkat. Prevalensi titik yang semula 0,6 menjadi 1,3, naik 100% atau dua kali lipat. Penyakit malaria banyak menyerang anak-anak dan ibu hamil.

Penyebab

Plasmodium adalah organisme aneh, hanya satu sel dan sangat bergantung pada nyamuk, namun telah menyerang 200 juta orang di dunia tahun 2015, dan 500 ribu orang meninggal.

Organisme ini senang tinggal di air liur nyamuk, lalu siap menyebar saat nyamuk menggigit manusia. Ada ribuan sporozoit berkumpul di air liur nyamuk ini, entah ngapain aja mereka 1000 sel itu saat menunggu masuk tubuh manusia, apakah ngadain party tiap malam?

Setelah nyamuk gigit kulit manusia, dan otomatis ribuan sporozoit yang sedang di pesta puncak malam itu, berselancar penuh gembira di pembuluh darah. Mereka saling balap untuk menuju satu organ penting yang besar, HATI.

Di organ hati, mereka sejatinya “bersembunyi” dari pantauan tentara alami tubuh, sel-sel imun. Ga hanya sembunyi, Plasmodium ini juga “memakan” sel-sel hati ini. Sel hati pun menangis, menahan perih sedih. Selama kurang lebih sebulan, mereka jadi banyak dan sporozoit di hati berubah menjadi bentukan kecil bernama merozoit.

Pas suatu waktu, terjadi ledakan alias sel hati pecah dan mengeluarkan ribuan merozoit ke dalam darah. Makhluk ini kemudian siap memangsa korban selanjutnya, SEL DARAH MERAH. Dan lagi, untuk mengelabui sel imun, dia membungkus dirinya dengan suatu membran sehingga tidak terdeteksi. Jahat banget ya.

Di sel darah merah pun mereka perbanyak diri, dan secara bengis menyerang sel darah merah lainnya. Lagi dan lagi seperti itu terus, hingga banyak sel darah merah yang mati.

Puncaknya, “mayat” sel darah merah yang bertebaran di mana-mana ini menimbulkan kegemparan yaitu mengaktifkan sistem imun bernama “gejala mirip flu” ditandai dengan demam tinggi, berkeringat dan menggigil, sakit kepala, kadang muntah dan diare.

Dan parahnya, jika dia berhasil menembus sawar darah otak, bisa menyebabkan koma, gangguan saraf, dan kematian.

Terapi

Malaria merupakan masalah kesehatan masyarakat mendunia dengan perkiraan kematian 600 ribu per tahun. Pencegahan penyakit menggunakan vaksin tidak tersedia, sehingga pengobatan hanya mengandalkan dua metode yaitu pecegahan dan pemberian obat (kemoterapi).

Obat antimalaria saat ini target utamanya yaitu pada Plasmodium falciparum karena parasit ini menyebabkan kematian yang besar. Obat antimalaria tentu yang pertama kali terbayangkan adalah kina (genus Cinchona). Ini adalah obat kuno dan cikal bakal dari obat-obat yang ada saat ini. Banyak parasit Plasmodium falciparum yang sudah ga mempan (resisten) sama obat ini, sehingga diperlukan obat-obat baru yang lebih poten.

Masalahnya, industri farmasi ogah-ogahan mengembangkan obat dalam kelas ini. Mengapa? Karena ga prospek, dibandingkan penyakit kanker, diabetes, dan lainnya. Maksudnya ga prospek? Karena penderitanya rerata dari negara miskin, semisal Afrika dan negara tropis lainnya, jadi mereka ga kuat beli. Skema yang ada mungkin obat dibeli WHO, terus dibagikan ke mereka.

Masalah lain dalam obat antimalaria:

potensinya tidak bagus
sukar larut (bioavaibilitas rendah)
adanya interaksi obat dengan obat lain yang sifatnya parah

Obat antimalaria lain yang beredar di Indonesia yaitu:

klorokuin
sulfadoksin-primetamin
primakuin
amodiakuin
derivat Artemisinin
artemisinin combination therapy (ACT)

Beberapa jenis derivat artemisinin:

Artemisinin (qinghaosu)
Artesunat: Artesunat merupakan bentuk garam sodium dari hemisuksinat ester artemisinin yang larut dalam air.
Artemeter: Artemeter adalah bentuk metil eter dihidroartemisinin yang larut dalam lemak.
Dihidroartemisinin: Dihidroartemisinin adalah bentuk metabolit aktif utama dari semua derivat artemisinin, namun dapat diberikan secara oral atau rektal dalam bentuk dihidroartemisinin sendiri. Dihidroartemisinin relatif tidak larut dalam air.
Artemotil: pada awalnya dikenal dengan nama arteeter, yaitu bentuk etil eter dari artemisinin, tidak larut dalam air dan hanya dapat diberikan secara injeksi intramuskular.
Asam artelinat: Obat ini tersedia dalam bentuk larutan yang lebih stabil dari pada artesunat untuk pemberian parenteral (intravena), namun saat ini masih dalam taraf penelitian.

Mekanisme aksi obat antimalaria:

Gangguan pencernaan hemoglobin dalam lisosom vakuola makanan parasit. Obat golongan 4-aminokuinolin sangat esensial dalam mengganggu proses pencernaan hemoglobin oleh parasit dengan jalan mengadakan interaksi dengan heme atau menghambat pembentukan hemozoin. Target baru obat golongan ini adalah menghambat enzim plasmepsin dan enzim falcipain yang berperan dalam pemecahan globin menjadi asam-asam amino. Hemozoin dan asam asam amino diperlukan untuk pertumbuhan parasit, sehingga jika pembentukan dihambat maka parasit akan mati.
Gangguan pada jalur folat dalam sitoplasma parasit. Obat antimalaria sulfadoxine pyrimethamine (SP) dan kombinasi baru chlorproguanil-dapsone (Lapdap) merupakan inhibitor kompetitif yang berperan dalam jalur folat.
Alkilasi. Generasi obat dari artemisin menghasilkan radikal bebas yang berfungsi untuk mengalkilasi membran parasit.
Gangguan fungsi mitokondria. Mitokondria merupakan target obat baru yang potensial, seperti atovaquone.
Gangguan pada apikoplas. Apikoplas adalah organel, plastida non-fotosintesis ditemukan pada protozoa dalam filum Chromalveolata, salah satunya ialah Plasmodium falciparum. Kerja obat antibiotik tetrasiklin di dalam apikoplas adalah dengan mengganggu translasi protein.

Referensi dan Bacaan lebih lanjut

Target baru yang sedang dikembangkan:

unfolding protein response (SciRep 2018)
tanaman yang mengganggu pada tahap hati (PlosOne, koment Nature)
methionine aminopeptidase 1b (PNAS, koment Nature)

Vaksin malaria

Mosquirix, disetujui tahun 2015 oleh EMA (Ref 1, ref 2)

Referensi dan bacaan lebih lanjut:

Obat_Anti_Malaria
Resistensi 265-579-1-PB
Molecule 2008, Ferroquine, an Ingenious Antimalarial Drug –Thoughts on the Mechanism of Action
SD 2002, Artemisinin: mechanisms of action, resistance and toxicity. australia
Müller IB, Hyde JE. Antimalarial drugs: modes of action and mechanisms of parasite resistance. Future Microbiol. 2010 Dec;5(12):1857-73. doi: 10.2217/fmb.10.136. (bayar)
Control of malaria

Pengembangan obat

PNAS 2008, In silico activity profiling reveals the mechanism of action of antimalarials discovered in a high-throughput screen
Laporan dari Novartis
Open Lab
Unique collaboration finds the wizard of OZ
Research Highlight, bayar
Research Highlight, Antimalarials: Joint attack on malaria
Research Highlight, Antimalarial drugs: A treasure trove of potential antimalarials
Research Highlight, Antimalarial drugs: Double whammy
Infectious diseases: New leads for tackling malaria
Antimalarials: Novel proteasome inhibitor combats malaria
Antimalarial drugs: Speeding to a new lead
Malaria: Novel antimalarial target identified
Review: Opportunities and Challenges in Antiparasitic Drug Discovery
Trial watch: Next-generation antimalarial from phenotypic screen shows clinical promise
Review: Malaria medicines: a glass half full? (Bayar)
Review: New medicines to improve control and contribute to the eradication of malaria
Review: Chemical probes and drug leads from advances in synthetic planning and methodology (Bayar)
Review: Antimalarial drug discovery: efficacy models for compound screening