Buku Saku Farmakoterapi/Penyakit Refluks Asam

Gastroesophageal reflux, juga dikenal sebagai acid reflux, terjadi ketika isi perut refluks atau kembali naik ke kerongkongan dan / atau mulut. Reflux adalah proses normal yang terjadi pada bayi sehat, anak-anak, dan orang dewasa. Kebanyakan episode singkat dan tidak menyebabkan gejala atau komplikasi yang mengganggu.

Sebaliknya, orang dengan gastroesophageal reflux disease (GERD) mengalami gejala yang mengganggu sebagai akibat dari refluks. Gejala dapat berupa sakit maag, regurgitasi (gerakan balik makanan atau cairan), muntah, dan kesulitan atau nyeri saat menelan. Refluks asam lambung dapat mempengaruhi pita suara menyebabkan suara serak.

Penyakit Refluks Asam

Ketika kita makan, makanan dibawa dari mulut ke lambung melalui kerongkongan, yaitu struktur seperti tabung yang kira-kira sepanjang 10 inci dan lebar 1 inci pada orang dewasa. Kerongkongan atau esofagus terbuat dari jaringan dan lapisan otot yang mengembang dan berkontraksi untuk mendorong makanan ke lambung melalui serangkaian gerakan seperti gelombang yang disebut gerak peristaltik.

Pada ujung bawah kerongkongan, di mana bagian ini akhirnya menyatu dengan lambung, ada otot seperti cincin melingkar yang disebut esophageal sphincter bawah (LES). Setelah menelan, LES akan longgar atau rileks untuk memungkinkan makanan masuk ke perut dan kemudian berkontraksi untuk mencegah cadangan makanan dan asam ke esofagus.

Namun, pada suatu kondisi, LES menjadi lemah atau menjadi longgar karena perut buncit, memungkinkan cairan di lambung untuk balik kembali ke kerongkongan. Sebenarnya proses ini kadang-kadang kita semua pernah mengalami. Sebagian besar episode ini terjadi segera setelah makan, berlangsung singkat, dan tidak menimbulkan gejala. Biasanya, refluks asam hanya jarang terjadi selama tidur.

Refluks asam – Refluks asam menjadi penyakit gastroesophageal reflux (GERD) ketika hal itu menyebabkan gejala menyusahkan atau cedera pada kerongkongan. Jumlah refluks asam yang diperlukan untuk menyebabkan GERD bervariasi.

Secara umum, kerusakan pada kerongkongan lebih mungkin terjadi ketika terjadi refluks asam yang sering, refluks yang sangat asam, atau kerongkongan tidak dapat membersihkan asam dengan cepat. Gejala paling umum yang terkait dengan refluks asam adalah sakit maag, regurgitasi (membaliknya makanan atau cairan), nyeri dada, dan kesulitan menelan. Pengobatan atau perawatan GERD dirancang untuk mencegah satu atau semua gejala ini terjadi.

Hernia hiatus – Diafragma adalah otot datar besar di dasar paru-paru yang berkontraksi dan longgar saat seseorang bernapas masuk dan keluar. Kerongkongan melewati lubang di diafragma yang disebut diafragma hiatus sebelum bergabung dengan lambung.

Normalnya, diafragma yang berkontraksi meningkatkan kekuatan LES, terutama selama membungkuk, batuk, atau mengejan. Jika terjadi melemahnya otot diafragma saat hiatus, lambung mungkin dapat melewati sebagian diafragma ke dada, membentuk hiatus hernia geser.

Adanya hernia hiatus membuat refluks asam lebih mungkin terjadi. Hernia hiatus lebih sering terjadi pada orang di atas usia 50. Obesitas dan kehamilan juga merupakan faktor yang turut menyumbang. Penyebab pasti tidak diketahui tetapi mungkin terkait dengan melonggarnya jaringan di sekitar diafragma yang terjadi dengan bertambahnya usia. Tidak ada cara untuk mencegah hernia hiatus.

Gejala Refluks Asam

Orang-orang yang mengalami maag atau ulu ati setidaknya 2-3 kali seminggu mungkin memiliki penyakit gastroesophageal reflux (GERD). Gejala yang paling umum dari GERD yaitu maag/heartburn, diperkirakan mempengaruhi 10 juta orang dewasa di Amerika Serikat setiap hari. Maag dialami sebagai sensasi terbakar di pusat dada, yang kadang-kadang menyebar ke tenggorokan; mungkin juga ada rasa asam di tenggorokan.

Gejala yang kurang umum termasuk:

Nyeri lambung (nyeri di perut bagian atas)
Nyeri dada yang tidak terbakar
Kesulitan menelan (disebut disfagia), atau makanan tersangkut
Menelan yang menyakitkan (disebut odynophagia)
Laringitis / suara serak yang terjadi lama berlangsung
Sakit tenggorokan yang menetap
Batuk kronis, asma onset baru, atau asma hanya pada malam hari
Regurgitasi (membaliknya) makanan / cairan; rasa asam di tenggorokan
Rasa gumpalan di tenggorokan
Memburuknya penyakit gigi
Infeksi paru berulang (disebut pneumonia)
Sinusitis kronis
Bangkit dengan sensasi tercekik

Tanda dan gejala berikut mungkin menunjukkan masalah yang lebih serius, dan harus segera dilaporkan ke penyedia layanan kesehatan:

Kesulitan atau rasa sakit saat menelan (merasa makanan itu “tersangkut”)
Penurunan berat badan tanpa alasan
Nyeri dada
Tersedak
Perdarahan (muntah darah atau kotoran berwarna gelap)

Diagnosis Refluks Asam

Refluks asam biasanya didiagnosis berdasarkan gejala dan respons terhadap pengobatan. Pada orang yang memiliki gejala refluks asam tetapi tidak ada bukti komplikasi, uji coba pengobatan dengan perubahan gaya hidup dan dalam beberapa kasus, obat, sering direkomendasikan, dalam hal ini tidak perlu pengujian. Pengujian khusus diperlukan ketika diagnosis tidak jelas atau jika ada tanda-tanda atau gejala yang lebih serius seperti yang dijelaskan di atas.

Penting untuk mengesampingkan masalah yang berpotensi mengancam jiwa yang dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan penyakit gastroesophageal reflux. Hal ini terutama benar dengan nyeri dada, karena nyeri dada juga bisa menjadi gejala penyakit jantung. Ketika gejala tidak mengancam jiwa dan diagnosis penyakit gastroesophageal reflux tidak jelas, satu atau lebih dari tes berikut mungkin direkomendasikan.

Endoskopi – Endoskopi bagian atas biasanya digunakan untuk mengevaluasi kerongkongan. Sebuah tabung kecil yang fleksibel dilewatkan ke kerongkongan, lambung, dan usus halus. Tabung memiliki sumber cahaya dan kamera yang menampilkan gambar yang diperbesar. Kerusakan pada lapisan struktur ini dapat dievaluasi dan sampel kecil dari jaringan (biopsi) dapat diambil untuk menentukan tingkat kerusakan jaringan.

Studi pH kerongkongan selama 24 jam – Studi pH kerongkongan 24 jam adalah cara paling langsung untuk mengukur frekuensi refluks asam, meskipun penelitian ini tidak selalu membantu dalam mendiagnosis penyakit refluks gastroesofageal atau masalah terkait refluks. Biasanya disediakan untuk orang yang diagnosisnya tidak jelas setelah endoskopi atau uji coba pengobatan. Cara ini juga berguna untuk orang-orang yang terus memiliki gejala meskipun sudah diobati.

Tes ini melibatkan memasukkan tabung tipis melalui hidung dan ke kerongkongan. Tabung dibiarkan di kerongkongan selama 24 jam. Selama waktu ini pasien menyimpan buku harian gejala. Tabung melekat pada perangkat kecil yang mengukur seberapa sering asam lambung mencapai kerongkongan. Data tersebut kemudian dianalisis untuk menentukan frekuensi refluks dan hubungan refluks ke gejala.

Komplikasi Refluks Asam

Sebagian besar pasien dengan penyakit gastroesophageal reflux tidak akan mengalami komplikasi serius, terutama ketika refluks diobati secara adekuat. Namun, sejumlah komplikasi serius dapat timbul pada pasien dengan penyakit gastroesophageal reflux yang parah.

Ulkus – Ulkus dapat terbentuk di kerongkongan akibat terbakar dari asam lambung. Dalam beberapa kasus, perdarahan terjadi. Anda mungkin tidak menyadari perdarahan, tetapi mungkin terdeteksi dalam sampel tinja untuk menguji jejak darah yang mungkin tidak terlihat. Tes ini dilakukan dengan meletakkan sedikit kotoran pada kartu yang dilapisi zat kimia.

Stricture – Kerusakan dari asam dapat menyebabkan kerongkongan menjadi parut dan menyempit, menyebabkan penyumbatan (stricture) yang dapat menyebabkan makanan atau obat berbentuk tablet terjebak di esophagus. Penyempitan ini disebabkan oleh jaringan parut yang berkembang sebagai akibat dari bisul atau luka yang berulang kali merusak dan kemudian sembuh di kerongkongan.

Masalah paru-paru dan tenggorokan – Beberapa orang merefluks asam ke tenggorokan, menyebabkan peradangan pada pita suara, sakit tenggorokan, atau suara serak. Asam dapat dihirup ke paru-paru dan menyebabkan jenis pneumonia (aspirasi pneumonia) atau gejala asma. Refluks asam kronis ke paru-paru akhirnya dapat menyebabkan kerusakan paru permanen, yang disebut fibrosis paru atau bronkiektasis.

Esofagus Barrett – Esofagus Barrett terjadi ketika sel normal yang melapisikerongkongan bagian bawah (sel skuamosa) digantikan oleh jenis sel yang berbeda (sel usus). Proses ini biasanya hasil dari kerusakan berulang pada lapisan kerongkongan, dan penyebab paling umum adalah penyakit refluks gastroesofageal yang berlangsung lama. Sel-sel usus memiliki risiko kecil berubah menjadi sel kanker.

Akibatnya, orang-orang dengan esofagus Barrett disarankan untuk melakukan endoskopi periodik untuk memantau tanda-tanda peringatan dini kanker.

Kanker esofagus – Ada dua jenis utama kanker esofagus: adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa. Faktor risiko utama untuk adenokarsinoma adalah esofagus Barrett, yang dibahas di atas. Karsinoma sel skuamosa tampaknya tidak berhubungan dengan GERD. Sayangnya, adenokarsinoma esofagus terus meningkat di Amerika Serikat dan di banyak negara lain. Namun, hanya sebagian kecil orang dengan GERD akan mengembangkan esofagus Barrett dan persentase yang lebih kecil akan mengembangkan adenokarsinoma.

Terapi

GERD dirawat sesuai dengan tingkat keparahannya.

Gejala ringan

Perawatan awal untuk refluks asam ringan termasuk perubahan pola makan dan penggunaan obat non-resep, termasuk antasid atau antagonis histamin.

Perubahan gaya hidup - Perubahan pola makan atau gaya hidup telah direkomendasikan selama bertahun-tahun, meskipun efektivitasnya belum secara luas dievaluasi dalam uji klinis yang dirancang dengan baik. Sebuah tinjauan literatur menyimpulkan bahwa penurunan berat badan dan mengangkat kepala tempat tidur Anda mungkin membantu, tetapi perubahan diet lainnya tidak ditemukan membantu pada semua pasien. Dengan demikian, rekomendasi ini dapat membantu dalam beberapa, tetapi tidak semua orang dengan gejala refluks asam ringan.

Untuk orang dengan refluks asam ringan, perawatan ini dapat dicoba sebelum mencari perhatian medis. Namun, siapa pun dengan gejala yang lebih serius harus berbicara dengan penyedia layanan kesehatan mereka sebelum menggunakan perawatan apa pun.

● Penurunan berat badan – Menurunkan berat badan dapat membantu orang yang kelebihan berat badan untuk mengurangi refluks asam. Selain itu, penurunan berat badan memiliki sejumlah manfaat kesehatan lainnya, termasuk penurunan risiko diabetes tipe 2 dan penyakit jantung.

● Angkat kepala tempat tidur 6-8 inci – Meskipun kebanyakan orang hanya mengalami sakit maag untuk periode dua sampai tiga jam setelah makan, beberapa bangun di malam hari dengan mulas. Penderita mulas pada malam hari dapat mengangkat kepala tempat tidur mereka, yang mengangkat kepala dan bahu lebih tinggi dari lambung, memungkinkan gravitasi untuk mencegah asam dari refluks.

Mengangkat kepala tempat tidur dapat dilakukan dengan menempatkan balok kayu di bawah kaki tempat tidur atau menempatkan busa di bawah kasur. Beberapa produsen telah mengembangkan produk komersial untuk tujuan ini. Namun, tidak berguna untuk menggunakan bantal tambahan, karena ini dapat menyebabkan posisi tubuh melengkung yang tidak wajar yang justru dapat meningkatkan tekanan pada lambung dan memperburuk refluks asam.

● Hindari makanan yang menginduksi refluks asam– Beberapa makanan juga menyebabkan longgarnya sfingter esofagus bawah dan akhirnya meningkatkan refluks asam. Makanan/minuman tersebut yaitu kafein berlebihan (kafein bisa terdapat dalam kopi atau minuman berenergi), coklat, alkohol, peppermint, dan makanan berlemak, dapat menyebabkan refluks asam yang mengganggu pada beberapa orang.

● Berhenti merokok – Air ludah membantu menetralkan asam yang direfluks, dan merokok mengurangi jumlah air liur di mulut dan tenggorokan. Merokok juga menurunkan tekanan pada sfingter esofagus bawah dan memicu batuk, menyebabkan seringnya episode refluks asam di kerongkongan. Berhenti merokok dapat mengurangi atau menghilangkan gejala refluks ringan.

● Hindari makan sebelum tidur – Berbaring dengan lambung penuh dapat meningkatkan risiko refluks asam. Dengan makan tiga jam atau lebih sebelum tidur, refluks dapat dikurangi.

● Hindari pakaian ketat – Pakaian ketat dapat meningkatkan ketidaknyamanan, tetapi juga dapat meningkatkan tekanan di lambung dan memaksa isi lambung membalik ke kerongkongan.

● Mengunyah permen karet atau menggunakan pelega tenggorokan oral – Permen karet atau menggunakan pelega tenggorokan dapat meningkatkan produksi air liur, yang dapat membantu membersihkan asam lambung yang telah memasuki kerongkongan.

Antasida

Antasida umumnya digunakan untuk meringankan refluks asam jangka pendek. Namun, asam lambung hanya dinetralkan sangat sebentar setelah setiap dosis, sehingga mereka tidak terlalu efektif. Contoh antasid termasuk Promag dan Mylanta.

Antagonis histamin

Antagonis histamin menurunkan produksi asam di lambung. Namun, obat-obat ini agak kurang efektif daripada inhibitor pompa proton (PPIs).

Contoh antagonis histamin yang tersedia di Amerika Serikat termasuk ranitidine (Zantac), famotidine (Pepcid), cimetidine (Tagamet), dan nizatidine (Axid). Obat-obat ini biasanya diminum sekali atau dua kali per hari. Cimetidine, ranitidine, dan famotidine tersedia dalam kekuatan resep dan non-resep.

Gejala sedang hingga berat

Pasien dengan gejala refluks asam sedang sampai berat, komplikasi penyakit gastroesophageal reflux, atau gejala refluks asam ringan yang tidak merespon modifikasi gaya hidup dan obat yang dijelaskan di atas biasanya memerlukan pengobatan dengan obat resep. Kebanyakan pasien diobati dengan inhibitor pompa proton.

Inhibitor pompa proton

PPI termasuk omeprazole (Prilosec), esomeprazole (Nexium), lansoprazole (Prevacid), dexlansoprazole (Dexilant), pantoprazole (Protonix), dan rabeprazole (AcipHex), yang lebih kuat dan lebih efektif daripada antagonis H2.

Setelah dosis dan jenis PPI yang optimal ditemukan, pasien akan diminta di PPI selama sekitar 8 minggu. Setelah itu, tergantung pada gejala setelah 8 minggu tersebut, apakah dosis obat dapat dikurangi atau dihentikan. Jika gejala kembali dalam waktu 3 bulan, pengobatan jangka panjang biasanya dianjurkan. Jika gejala tidak kembali dalam 3 bulan, pengobatan mungkin diperlukan hanya sebentar-sebentar. Tujuan pengobatan untuk GERD adalah mengambil dosis obat serendah mungkin yang mengontrol gejala dan mencegah komplikasi.

Penghambat pompa proton aman, meskipun mungkin mahal, terutama jika diminum untuk jangka waktu yang lama. Risiko jangka panjang PPI dapat mencakup peningkatan risiko infeksi usus, seperti Clostridium difficile (C. diff), atau berkurangnya penyerapan mineral dan nutrisi. Secara umum, risiko ini kecil. Namun, bahkan risiko kecil menekankan kebutuhan untuk mengambil dosis serendah mungkin untuk waktu sesingkat mungkin.

Jika gejala tidak terkontrol – Jika gejala penyakit gastroesophageal reflux tidak cukup terkontrol dengan satu PPI, satu atau lebih dari yang berikut mungkin disarankan:

PPI alternatif dapat diresepkan atau dosis PPI dapat ditingkatkan
PPI dapat diberikan dua kali per hari, bukan satu kali
Pengujian lebih lanjut mungkin disarankan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan / atau menentukan apakah masalah lain menyebabkan gejala
Perawatan bedah dapat dipertimbangkan

Perawatan bedah

Operasi dilakukan untuk kasus GERD berat yang tidak sembuh dengan perawatan medis. Karena efektivitas terapi medis, peran operasi menjadi lebih kompleks. Secara umum, bedah anti-refluks melibatkan perbaikan hernia hiatus dan memperkuat sfingter esofagus bagian bawah.

Perawatan bedah yang paling umum adalah fundoplication Nissen laparoskopi. Prosedur ini melibatkan membungkus bagian atas lambung di sekitar ujung bawah kerongkongan.

Meskipun hasil operasi biasanya baik, komplikasi bisa terjadi. Contohnya termasuk kesulitan menelan terus-menerus (terjadi pada sekitar 5 persen pasien), rasa kembung dan gas (dikenal sebagai “sindrom gas-bloat”), kerusakan perbaikan (1 hingga 2 persen pasien per tahun), atau diare karena untuk cedera yang tidak disengaja pada saraf yang menuju ke lambung dan usus.

Anjuran untuk Pasien

Berat badan yang sehat harus dipertahankan dan diturunkan jika pasien mengalami kelebihan berat badan. Pasien dengan kelebihan berat badan lebih rentan untuk mengalami GERD dibandingkan mereka yang memiliki berat badan dalam batas normal atau sehat.
Atur konsumsi makanan, jangan konsumsi makanan dalam jumlah banyak. Makan dalam jumlah banyak sekaligus akan meningkatkan jumlah asam lambung sehingga mempermudah terjadi refluks. Dianjurkan untuk mengonsumsi makanan dalam porsi lebih kecil namun sering.
Hindari konsumsi makanan dalam waktu 3 jam sebelum tidur untuk memberikan waktu bagi lambung guna mengosongkan isinya dan menurunkan produksi asam lambung. Sesudah makan jangan langsung berbaring atau tidur karena dapat menyebabkan refluks.
Hindari makanan berikut: makanan berlemak atau berminyak; cokelat; makanan mengandung kafein, mint, jeruk sitrus atau tomat; alkohol; mint, makanan pedas; karena semua makanan ini melemahkan sfingter esofagus bagian bawah.
Berhenti merokok. Merokok dapat melemahkan sfingter esofagus bagian bawah dan meningkatkan risiko refluks.
Tidur dengan posisi kepala ditinggikan untuk membantu mencegah terjadinya refluks.
Berdiri atau duduk tegak dan pertahankan postur tubuh yang baik. Sikap ini dapat membantu memperlancar aliran makanan dan asam melalui lambung dan tidak mengalir balik ke esofagus.
Hindari latihan jasmani, membungkuk, atau menungging dalam kondisi sehabis makan.
Jangan mengenakan pakaian ketat karena dapat mengakibatkan perut dan sfingter esofagus bagian bawah menjadi tertekan.
Obat-obatan tertentu pada beberapa orang tertentu dapat memperberat refluks, misal aspirin, ibuprofen, atau obat-obatan untuk osteoporosis. Diskusikan dengan dokter mengenai perlu tidaknya obat pengganti.
Pasien harus tahu bahwa sekali pengobatan dimulai, maka harus terus dilanjutkan (durasi 2 minggu berturut-turut). Jika pengobatan dihentikan, pada sebagian besar pasien maka esofagus yang baru saja sembuh setelah diobati bisa luka kembali dalam beberapa bulan mendatang.
Segera kontrol kembali ke dokter jika gejala-gejala tidak membaik.

Referensi

UpToDate, Patient education: Acid reflux (gastroesophageal reflux disease) in adults (Beyond the Basics), diakses 25 Juli 2018.

MIMS Petunjuk Konsultasi Indonesia 2015/2016, Edisi 15, 2016.